当前位置:市生态环境局
信息索取号: YJ25/2012-05046 类目名称:    行政许可业务
发布机构:市环保局 生成日期: 2012年07月10日
文 号:无 公开方式: 主动公开

验收申请表(报告表、以生态影响为主项目)

 

 

建设项目竣工环境保护
验收申请表

(生态影响为主项目)

       

 

项 目 名 称 

建 设 单 位           盖章)

建 设 地 点        

项目负责人           

联 系 电 话        

           

 

 

环保部门

  

收到验收申请表日期

 

  

 

 

国家环境保护总局制

 

 

  

 

 

1.本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.封面建设单位需加盖公章。

5.本表属国家级审批须一式6,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。

6.本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档。


 

表一

项目名称

 

行业主管部门

 

行业类别

 

建设项目性质(新建  改扩建   技术改造 

报告表审批部门、文号及时间

 

初步设计审批部门、文号及时间

 

总投资概算

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际总投资

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其它

万元

报告表编制单位

 

初步设计单位

 

环保设施施工单位

 

开工日期

 

投入试生产日期

 

环境影响调查单位

 

年工作时

小时/

工程建设内容及建设规模、年运行负荷量(分别按设计能力和实际能力)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

涉及的环境敏感目标及影响:

 


表二

环保设施及措施

投资(万元)

落实情况及实施效果

生态影响防护

与恢复措施(设施)

 

 

其它环保设施及措施:

 

 

废水监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

(毫克/升)

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

废气监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

(毫克/

立方米)

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护;植被的保护与恢复;资源保护和合理利用(包括土地、水资源);减少水土流失);土壤质量保护;控制污染的生态影响;生态监测等,应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年,其他项目总量单位均为吨/年。3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表三  

环保管理措施执行情况:

环境监测措施执行情况:

环保监理措施执行情况:

 

 

 


表四

 

调查主要结论:

 

目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施:

 

建议:

 


表五

 

验收组验收意见:

 

 


 

表六             

 

姓名

   

职务职称

签名

组长

 

 

 

 

副组长

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

表七

 

 行业主管部门验收意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             (公章)

 

 

 经办人(签字)                            

 

 地方环保行政主管部门验收意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        

                             (公章)

 

 

 

 经办人(签字)                            

 

 

表八 

 

负责验收的环境行政主管部门验收意见:

 

                        环验[        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                          (公章)

 

 

                         

经办人(签字):                           

 

 

验收申请表(报告表、以生态影响为主项目).doc

 

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