当前位置:市生态环境局
信息索取号: YJ25/2016-06046 类目名称:    行政许可业务
发布机构:市环保局 生成日期: 2016年10月01日
文 号:无 公开方式: 主动公开

排放污染物月(季)及变更申报表(试行)

 

单位名称(公章)                          申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□                 

        月至   月污水排放口污染物排放情况          单位法人代码□□□□□□□□-(□□)

1.排放口名称

 

2.排放口编号

 

3.排放口污水排放量()

 

4.污水排放量数据来源

 

5.污染物名称

排放浓度

(毫克/)

8.数据

来源

排放量(千克)

5.污染物名称

排放浓度

(毫克/)

8.数据

来源

排放量(千克)

6.执行标准值

7.排放浓度

9.合计

10.达标排放量

11.超标排放量

6.执行标准值

7.排放浓度

9.合计

10.达标排放量

11.超标排放量

⑴汞

 

 

 

 

 

 

⑼石油类

 

 

 

 

 

 

⑵镉

 

 

 

 

 

 

⑽氨氮

 

 

 

 

 

 

⑶六价铬

 

 

 

 

 

 

⑾悬浮物

 

 

 

 

 

 

⑷铅

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑸砷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑹挥发酚

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑺氰化物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑻化学需氧量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.变更原因

 

表内指标关系:9=3×79=109=11(76时,9=10;当76时,9=11)   数据来源:A污染物自动监控仪器,B监督性监测,C自测,D物料衡算,E排放系数

 

 

填 表 人:

 

联系电话:

 

报出日期:             

环境监察机构审核意见:

经办人意见:

 

 

负责人意见:                       

(盖章)


单位名称(公章)                          申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□                 

        月至   月废气排放口污染物排放情况          单位法人代码□□□□□□□□-(□□)

1.排放口名称

 

3.排放口类型

工艺废气排放口 

燃烧废气排放口 

4.废气排放量(标立方米)

 

5.废气排放量数据来源

 

6.排放时间

(小时)

 

7.林格曼黑度()

0 1

2 3

4 5

2.排放口编号

 

*8.燃料名称

 

*9.燃料产地

 

*10.燃料用量(吨或立方米)

 

 

*11.燃料硫分(%)

 

*12.燃料灰分(%)

 

*13.燃料热值

 

14.污染物

名称

排放浓度(毫克/立方米)

排放速率(千克/小时)

19.数据

来源

排放量(千克)

15.执行标准值

16.排放浓度

17.执行标准值

18.排放速率

20.合计

21.达标排放量

22.超标排放量

⑴二氧化硫

 

 

 

 

 

 

 

 

⑵烟尘

 

 

 

 

 

 

 

 

⑶工业粉尘

 

 

 

 

 

 

 

 

⑷氮氧化物

 

 

 

 

 

 

 

 

⑸挥发性

有机溶剂

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23.变更原因

 

表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填            数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数

表内指标关系:20=4×16=6×1820=2120=22(16151817时,20=21;当16151817时,20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放)

 

 

填 表 人:

 

联系电话:

 

报出日期:             

环境监察机构审核意见:

经办人意见:

 

 

负责人意见:                      

(盖章)


单位名称(公章)                          申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□                  

        月至   月固体废物排放口污染物排放情况(单位:吨)        单位法人代码□□□□□□□□-(□□)

1.固体废物名称

2.产生量

3.综合利用量

处置量

贮存量

11.排放量

4.合计

5.符合环保标准处置量

6.不符合环保标准处置量

7.其中运往集中处置厂量

8.合计

9.符合环保标准贮存量

10.不符合环保标准贮存量

⑴危险废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑵其中:含铬废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    含铜废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    含铅废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   废有机溶剂

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    废矿物质

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    医疗废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 其他

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑶冶炼渣

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑷粉煤灰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑸炉渣

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑹煤矸石

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑺尾矿

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑻放射性废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑼其他废物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.变更原因

 

备注:危险废物包括医疗废物;按照《国家危险废物名录》,医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系:23+4+8+114=5+68=9+10

 

 

填 表 人:

 

联系电话:

 

报出日期:             

环境监察机构审核意见:

经办人意见:

 

 

负责人意见:                      

(盖章)


单位名称(公章)                          申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□                 

        月至   月边界噪声排放情况              单位法人代码□□□□□□□□-(□□)

1.测点名称

2测点位置

3.对应噪声源及编号

4.噪声源性质

5.功能区类别

6.昼间噪声排放(  --  )

11.夜间噪声排放(  --  )

17.边界超标长度是否超过100

7.执行

标准Leq dB(A)

8.等效声级dB(A)

9.超标分贝数

10.超标天数

12.执行标准Leq dB(A)

13.等效声级 dB(A)

14.峰值声级dB(A)

15.超标分贝数

16.超标天数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18.变更原因

 

 

 

 

填 表 人:

 

联系电话:

 

报出日期:             

环境监察机构审核意见:

经办人意见:

 

 

负责人意见                       

(盖章)


附件二:

排污核定通知书(试行)

 

环监费核字[200 ]       

                   

 

   根据《排污费征收使用管理条例》第7条的规定,本机构对你       月至   月污染物排放情况进行了核定,结果如下:

 

排 污 核 定 结 果

一、污水与废气

排污口名称

排污介质

排放量(m3

污染物名称

浓度(mg/Lmg/m3

排放量(kg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、固体废弃物

固废名称

产生量(T

贮存、处置量(T

综合利用量(T

排放量(T

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、边界噪声

测点位置

主要噪声源名称

时段

噪声类型

超标声级值(dB(A))

超标天数

超标边界长度是否超过100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本机构将根据以上核定结果计算确定你        月至      月应缴的排污费。如对以上核定结果有异议,可在接到本通知之日起7日内向本机构申请复核。

(公章)

   

 


附件三                   排污费缴纳通知单(试行)式样

 

            

排污费缴纳通知单(试行)

                

根据《排污费征收使用管理条例》和有关环境保护法律、法规、规章的规定,依据《排污核定通知书》和《排污核定复核决定通知书》,经计算,决定征收你         月(季)以下排污费:

排污费项目

金额(元)

排污费项目

金额(元)

污 水

排污费

 

噪声超标准排污费

 

超标准排污费

 

固体废物排污费

 

废气排污费

 

危险废物排污费

 

合计金额(元)

 

大写

                         

你应当自接到本通知之日起7日内,到           银行              缴费专户                    账号缴纳。

如对本排污费缴纳通知有异议,可在接到本通知单之日起60日内,向          申请复议;也可在3个月内直接向         人民法院起诉。逾期不申请复议,也不向人民法院起诉,又不按要求缴纳排污费的,本机关将申请人民法院强制执行,并按每日排污费金额千分之二征收滞纳金。

 

 

征收机关(盖章)                  址:

              联系电话:          联 系 人:

 

 

 

 

相关文件:



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